Litiasis
Urinarias:
LITIASIS
URETERAL
DEFINICION
Es
la presencia de uno o más litos en el uréter, encontrándose en cualquiera de
sus tres porciones: uréter proximal, medio y distal
FACTORES
DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA
Corresponde
a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en vía urinaria.
Representan un trastorno metabólico complejo, multifactorial, cuya expresión
más evidente y final es la formación de un cálculo en la vía urinaria, con sus
consecuencias determinadas por la obstrucción de ésta. Afecta una alta
proporción de la población, llegando a una frecuencia de 5% entre las mujeres y
10% en los hombres, entre los 15 y 45 años de edad. Esta alta frecuencia, en
población laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pública,
que es aún más significativo si se considera su alta recurrencia, que llega
hasta un 67% a los 8 años. Por esto, ocupa una porción importante del trabajo
de los urólogos.
Aunque
falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los cálculos en el
riñón, hay un acuerdo general en tres teorías que explican satisfactoriamente
la mayor parte de los problemas. Todas pasan por la saturación y
sobresaturación de solutos en orina, que dependen del pH y la temperatura. Esta
sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y crecimiento del
cálculo, hasta lograr dimensiones clínicamente significativas. En este proceso
complejo no solo participan los solutos (calcio, oxalato, ácido úrico, cistina)
sino también diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la
cristalización, como el citrato, magnesio y fosfato.
Otros
factores intrínsecos explicarían su clara mayor frecuencia entre los varones,
doblando la de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45 años. Entre los
factores ambientales asociados a urolitiasis están el clima y la dieta. En las
zonas con clima mediterráneo y desértico se ve una mayor incidencia, que
disminuye en las áreas tropicales. La dieta rica en proteínas y sal aumenta el
riesgo de urolitiasis, situación especialmente importante en nuestro país, dado
el reciente incremento del poder adquisitivo de nuestra población y la
consecuente mayor ingesta proteica.
ETIOLOGIA
Urolitiasis Cálcica
Representan el 80% de todos los cálculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus causas pueden dividirse en:
A) Hipercalciuria Absortiva La
ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin
embargo, la mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbiéndose solo un
tercio. La excreción urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por
día o cercana a los 200 mg. En las variedades de hipercalciuria absortiva, se
observa un incremento de la absorción de calcio intestinal por distintas
causas.
Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una
mayor absorción de calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que
no disminuye al restringir el calcio en la dieta. Esta causa se observa en el
15% de los pacientes con urolitiasis. Su tratamiento se basa en disminuir el
calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que usado a largo plazo es caro
y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma intercalada con
tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorción tubular de
calcio.
Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteración más frecuente de
reconocer, observándose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es
dependiente del aporte oral de calcio y habitualmente de menor severidad que la
Tipo I. Su tratamiento es la restricción del calcio en la dieta a 500 mg por
día, con lo que se logra normalizar la calciuria.
Hipercalciuria Absortiva Tipo
III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es secundaria a
una pérdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor síntesis de vitamina D
dihidroxilada; esto permite un incremento de la absorción de calcio
preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y
secundariamente en orina. El ortofosfato administrado por vía oral aumenta la
disponibilidad de fosfato bloqueando el estímulo para la mayor síntesis de
vitamina D.
Es
secundaria a la mayor producción de paratormona por un Adenoma de alguna de las
glándulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor
nivel PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El riñón
puede presentar alteraciones en la acidificación de la orina, lo que puede
llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una nefrocalcinosis. El
tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando la
hipercalcemia y recurrencia de urolitiasis.
B) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catéteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones de orina. Corresponde a cálculos de infección, asociados a gérmenes desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta vía una alcalinización de la misma y precipitación de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona, Klebsiella y estafilococo. Mediante el tratamiento antibiótico específico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remoción completa del cálculo es la única terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 años. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado útiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.
Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catéteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones de orina. Corresponde a cálculos de infección, asociados a gérmenes desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta vía una alcalinización de la misma y precipitación de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona, Klebsiella y estafilococo. Mediante el tratamiento antibiótico específico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remoción completa del cálculo es la única terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 años. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado útiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.
C) Litiasis por Acido Urico Puro.
Corresponde a menos del 5% de los cálculos, siendo más frecuente entre los varones, quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina. Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condición en la que el ácido úrico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad, precipitando y formando cálculos radiolúcidos de ácido úrico puros. Muchos de ellos no tienen hiperuricosuria. El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e hidratación, para obtener diuresis mayor a 2 lt. Así se obtiene una dilución de los cálculos en pacientes que se adhieren al tratamiento. Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol.
D)Urolitiasis por Cistina
Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congénito, en la absorción intestinal y renal tubular de aminoácidos dibásicos, incluyendo cistina, ornitina, lisina y anginina. La precipitación de cristales de cistina es su única expresión clínica. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis cálcica, ya sea en forma de litiasis única, múltiple e incluso coraliforme. Constituye cálculos frecuentemente radiopacos, de bordes romos. No existen inhibidores de la cristalización de cistina; sin embargo, su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son cálculos frecuentemente duros a LEC, por lo que la extracción de ellos por técnicas mínimamente invasivas son óptimas, considerando su habitual recurrencia.
CLINICA
El
cólico renal es el dolor característico de la obstrucción de la vía urinaria y
corresponde a la forma más frecuente, en que los pacientes reconocen por
primera vez esta enfermedad. Se debe al incremento de presión intraluminal y la
distinción de terminaciones nerviosas de la vía urinaria proximal,
desencadenada por la obstrucción. También este dolor se puede manifestar en
forma no cólica, por distensión de la cápsula renal. Es de inicio abrupto y
frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaña de
intranquilidad sicomotora, distensión abdominal y vómitos sin náuseas. La
magnitud del cálculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo
su ubicación se proyecta a los dermátomos y raíces nerviosas correspondientes.
Es así como en los cálculos renales, piélicos y del uréter alto se produce un dolor
en fosa lumbar, por debajo de la duodécima costilla y lateral a la musculatura
paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del
mismo lado. En cálculos del uréter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el
hipogastrio y área inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente
si el cálculo se ubica en el uréter intramural se asocia a disuria dolorosa,
polaquiuria y urgencia. En esta situación también puede presentarse hematuria.
El
dolor cólico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatación y aumento
del flujo renal que se observa por varias horas después de una obstrucción
completa del uréter. Algunas horas después se inicia una vasoconstricción del
mismo lado que disminuye el flujo renal, con lo que baja la filtración,
contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la presión dentro del
sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda espontáneamente
después de algunas horas. Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria
pesquisable sólo con el sedimento de orina y sólo en ocasiones es macroscópica.
La infección que acompaña habitualmente a los cálculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente es asintomática; sin embargo, si se asocia a obstrucción ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis, antibióticos específicos, descompresión y drenaje de la vía urinaria. Frecuentemente una nefrostomía percutánea o el ascenso de un catéter ureteral en doble J, por vía endoscópica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los síntomas y signos de infección como fiebre, taquicardia, vasodilatación e hipotensión precozmente es fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicación.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALLa infección que acompaña habitualmente a los cálculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente es asintomática; sin embargo, si se asocia a obstrucción ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis, antibióticos específicos, descompresión y drenaje de la vía urinaria. Frecuentemente una nefrostomía percutánea o el ascenso de un catéter ureteral en doble J, por vía endoscópica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los síntomas y signos de infección como fiebre, taquicardia, vasodilatación e hipotensión precozmente es fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicación.
- Cólico biliar • Colecistitis aguda • Pancreatitis aguda • Ulcera péptica gástrica o duodenal
- Diverticulitis • Apendicitis aguda • Torsión testicular o epididimitis aguda • Enfermedad inflamatoria pelviana • Quiste ovárico complicad
LABORATORIO
Los
estudios de laboratorio deben estar encaminados a valorar por un lado la
función renal así como valorar una probable alteración metabólica que explique
la formación de litos. Dentro de éstos estudios es básico realizar biometría
hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, exámen general de orina y
posteriormente realizar determinaciones séricas y urinarias de fósforo,
magnesio, calcio así como determinación de paratorhormona.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
La
Pielografía endovenosa (PIV) continúa siendo el examen radiológico que usamos
con mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clínica clara de
urolitiasis. Nos entrega información anatómica del riñón y la vía urinaria.
Indica el nivel de obstrucción, su repercusión e hidronefrosis y nos señala
frecuentemente la situación del uréter distal a la obstrucción. También permite
evaluar las características de la vejiga y su vaciamiento, por último nos
muestra la composición aproximada del cálculo (radiolúcido o radiopaco). Con
estos antecedentes se puede elegir la mejor opción terapéutica para cada
paciente. Finalmente, es un examen disponible en la mayor parte de los centros
de atención médica. Requiere de una preparación intestinal para remover el aire
del tubo digestivo y una función renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o
clearance de Cr >30 ml/min.), que permita concentrar el contraste y brindar
una imagen satisfactoria de la anatomía. No debe realizarse en pacientes
alérgicos al medio de contraste endovenoso iodado. La radiografía renal y
vesical simple, asociada a la ecotomografía, puede ser un método útil en
pacientes con sospecha clínica dudosa o en quienes tienen deterioro de la
función renal o alergia al medio de contraste.
La Rx renal simple puede
detectar con alta sensibilidad cálculos mayores de 3 mm, sin embargo también
requiere de preparación intestinal.
La ecotomografía es un método operador
dependiente, que permite evaluar el parénquima renal y la presencia de
hidroureteronefrosis, visualizando pequeños cálculos con alta sensibilidad,
tanto renales como del uréter proximal y yuxtavesical. Aporta en el diagnóstico
diferencial con otras patologías abdominales y pelvianas. Sin embargo, la
hidronefrosis o dilatación del sistema, sólo se manifiesta después de
aproximadamente 6 horas de iniciada la obstrucción completa del uréter, de tal
forma que la ausencia de dilatación ecográfica no descarta la litiasis en los
pacientes con cólico renal. Tampoco es útil en la visualización del uréter
lumbar y puede tener falsos positivos (pérdida de especificidad) en pacientes
con pelvis extrarrenal y patología quística del riñón. Recientemente la
implementación de la :
Tomografía Axial Computada Helicoidal, sin contraste
intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves
hidronefrosis y pequeños cálculos incluyendo los radiolúcidos desde el riñón y
a lo largo de todo el uréter en un procedimiento rápido (minutos), operador
independiente y que no requiere de contraste ni función renal mínima. Su gran
ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnóstico diferencial,
señalando la verdadera causa del dolor abdominal con una sensibilidad y
especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace un examen atractivo para
su uso en atención de urgencia de un paciente con dolor abdominal de causa no
clara. Sin embargo, en aquellos pacientes que demuestran una litiasis como
causa del dolor, frecuentemente no nos informa de la composición del mismo ni
la anatomía del uréter distal, elementos fundamentales en la elección del
tratamiento.
TRATAMIENTO
1.
Tratamiento médico:
Conociendo el hecho de que la mayoría de los cálculos
ureterales menores de 5 mm
a)
Se eliminan sin ningún tipo de intervención, el uso de analgésicos narcóticos o
antiinflamatorios
no esteroideos continúa siendo eficaz en el tratamiento del cólico ureteral. El
tamaño de los cálculos en especial su diámetro máximo es el determinante más
importante para saber si el cálculo se eliminará. Aunado a lo anterior
múltiples autores recomiendan antagonistas de canales de calcio así como el uso
de antibióticos para evitar infección.
2.
Tratamiento definitivo:
a)
Cálculos ureterales superiores: Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
(LEOCH), nefroureteroscopía anterógrada y urteroscopía retrograda flexible
útiles también con tasa de éxito menores a la LEOCH. También se describe la
ureterolitotomía abierta.
b)
Cálculos tercio medio: Las dos modalidades más importantes siguen siendo la
LEOCH y la ureteroscopía (flexible o rígida).
c)
Cálculos en tercio inferior: Se utiliza con mucha menor frecuencia la LEOCH con
tasas de éxito pobres, siendo el tratamiento de elección la ureterosocopía
(rígida o flexible) con tasas de éxito del 100%.
3. Tratamiento
Quirúrgico
Litotricia
Extracorpórea (LEC)
En
la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan más del 95% de
los pacientes que requieren de tratamiento quirúrgico. Corresponde a una forma
de fragmentación de los cálculos, no invasiva, en que por medio de ondas
acústicas supersónicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al
focalizarlas en el cálculo, quebrándolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos
son eliminados espontáneamente por la vía urinaria. Los aparatos de litotricia
se distinguen por la forma en que generan esta energía (electrohidráulicos,
electromagnéticos, piezoeléctricos), por su sistema de focalización del cálculo
(ecográfico y/o radiológico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad
generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el cálculo se desplaza
durante el tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este
sentido es muy importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de
magnitud variable, entre los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el
tratamiento. En la medida que el área de acoplamiento sea mayor y la densidad
de energía por cm2 de piel sea menor, menor es el grado de analgesia requerida.
Algunos aparatos permiten utilizar sedación endovenosa, otros requieren de
anestesia formal. El éxito del tratamiento depende del volumen del cálculo, su
conformación y ubicación. También es imprescindible que el paciente pueda
expulsar los fragmentos.
Dureza y fragmentación en orden decreciente: - Cistina
-
Fosfato de calcio - Acido úrico - Oxalato de calcio - Fosfato de amonio magnesiano
El gran éxito en la fragmentación y la mínima tasa de complicaciones, asociado a su condición no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas terapéuticas en la litiasis urinaria. Las complicaciones que se pueden observar son infección y/o sepsis en menos del 1% de los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en uréter distal) y hematoma subcapsular, subclínico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en niños. De lo anterior se entiende por qué está contraindicado su empleo en pacientes con obstrucción distal, infección y coagulopatía no tratadas. Así también está contraindicado durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones aórticas y arterias renales cercanas al cálculo. Cirugía Endoscópica
El gran éxito en la fragmentación y la mínima tasa de complicaciones, asociado a su condición no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas terapéuticas en la litiasis urinaria. Las complicaciones que se pueden observar son infección y/o sepsis en menos del 1% de los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en uréter distal) y hematoma subcapsular, subclínico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en niños. De lo anterior se entiende por qué está contraindicado su empleo en pacientes con obstrucción distal, infección y coagulopatía no tratadas. Así también está contraindicado durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones aórticas y arterias renales cercanas al cálculo. Cirugía Endoscópica
a)
Ureterorrenoscopia (URN) Corresponde a un procedimiento en que por vía
endoscópica se aborda el uréter desde el meato ureteral en vejiga, utilizando
un instrumento rígido o flexible por donde se logra visualizar el cálculo y, si
es necesario, fragmentarlo (láser, ultrasonido, electrohidráulico) extrayéndolo
completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o
general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalización
de alrededor de 3 días. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su
trabajo (1 semana). Actualmente este procedimiento se reserva como una
alternativa a la LEC en la litiasis del uréter distal o cuando esta ha fallado.
Tiene una eficacia cercana al 100%. La morbilidad asociada (5%) es de baja
frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y tromboflebitis. Menos
frecuentes son la lesión y falsas vías del uréter.
BIBLIOGRAFIA
1. Urological Asssosiation (EUA), Guias Europeas de litiasis, 2013
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urol 65:449-452, 1990.
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Saunders, 1992.
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management of Staghorn Calculi. J urol 151: 1648-1651, 1994
6. Rocco F, mandressi A, : Surgical Classification of renal calculi. Eur Urol 10:121, 1984.
7. Resnick M.: Urolithiasis, en Urologic Clinics of North America: Vol 24, 1997.
8. Bengió R y Martínez C.: Análisis clínico y de costo beneficio de las alternativas terapéuticas de la litiasis urinaria. Rev. Chil. Urol. 62: 31, 1997.1, 1984
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8. Bengió R y Martínez C.: Análisis clínico y de costo beneficio de las alternativas terapéuticas de la litiasis urinaria. Rev. Chil. Urol. 62: 31, 1997.1, 1984
AUTOEVALUACION
1.Cuales son los factores de riesgo intrinseco para presentar litiasis?
2. En que consiste la hipercalciuria absortiva?
3. Cual es la clinica de litiasis ureteral?
4. Diagnostico diferencial de litiasis ureteral proximal
5. Cual es el metodo diagnostico con sensibilidad especificidad de 95% para litos urinarios?
6. En que consiste el tratamiento quirurgico por litroticia extracorporea (LEC)?
Estas preguntas deberan ser llenadas por el alumno y ser enviadas por e-mail hasta 28 de Junio
Hasta hrs:23 59 sin postergacion.
2. En que consiste la hipercalciuria absortiva?
3. Cual es la clinica de litiasis ureteral?
4. Diagnostico diferencial de litiasis ureteral proximal
5. Cual es el metodo diagnostico con sensibilidad especificidad de 95% para litos urinarios?
6. En que consiste el tratamiento quirurgico por litroticia extracorporea (LEC)?
Estas preguntas deberan ser llenadas por el alumno y ser enviadas por e-mail hasta 28 de Junio
Hasta hrs:23 59 sin postergacion.
FORO SOBRE EL CONTENIDO DEL TEMA
Tutor: Dra.Patricia Veizaga Sangueza
Dia Martes 23 y Miercoles 24 de Junio - Hrs. 15:00 a 16:00pm
Dia Martes 23 y Miercoles 24 de Junio - Hrs. 15:00 a 16:00pm
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